Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

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Bestellt am (*)/erhalten am (*) __________________________________________________________________

Name des/der Verbraucher(s) __________________________________________________________________

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Anschrift des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________________

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum Unterschrift
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(*) Unzutreffendes streichen.