Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Bestellt am (*)/erhalten am (*) __________________________________________________________________
Name des/der Verbraucher(s) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum Unterschrift
_______________ ___________________________________________________________________
(*) Unzutreffendes streichen.